পাসপোর্ট সাইজ ছবি ৪ কপি গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার শারীরিক প্রতিবন্ধীদের বৃত্তিমূলক প্রশিক্ষণ ও পুনর্বাসন কেন্দ্র ( ইআরসিপিএইচ ) সমাজসেবা অধিদফতর স্টেশন রোড , টঙ্গী , গাজীপুর ভর্তির ক্রমিক নং ................ তারিখ : “ ভর্তির আবেদন ফরম ” ১। প্রতিবন্ধী ব্যক্তির পূর্ণ নাম ( স্পষ্ট অক্ষরে ) ঃ ............................................................ প্রতিবন্ধী আইডি নম্বর ২। প্রতিবন্ধীত্বের ধরন ( P) টিক চিহ্ন দিন ঃ শ্রবণ প্রতিবন্ধী / শারীরিক প্রতিবন্ধী / দৃষ্টি প্রতিবন্ধী ৩। পিতার নাম ঃ ......................................................... পেশা ঃ .... ৪। মাতার নাম ঃ ......................................................... পেশা ঃ .... ৫। ঠিকানা ক ) স্থায়ী ঃ ঃ ................ ¬............................................ .......