শারীরিক প্রতিবন্ধীদের বৃত্তিমূলক প্রশিক্ষণ ও পুনর্বাসন এর জন্য আবেদন

পাসপোর্ট সাইজ ছবি ৪ কপি

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার
শারীরিক প্রতিবন্ধীদের বৃত্তিমূলক প্রশিক্ষণ ও পুনর্বাসন কেন্দ্র (ইআরসিপিএইচ)
সমাজসেবা অধিদফতর
স্টেশন রোড, টঙ্গী, গাজীপুর
ভর্তির ক্রমিক নং ................                                                                             তারিখ :
“ভর্তির আবেদন ফরম”
১। প্রতিবন্ধী ব্যক্তির পূর্ণ নাম(স্পষ্ট অক্ষরে)    ঃ ............................................................
প্রতিবন্ধী আইডি নম্বর


২। প্রতিবন্ধীত্বের ধরন (P) টিক চিহ্ন দিন               ঃ  শ্রবণ প্রতিবন্ধী/ শারীরিক প্রতিবন্ধী/ দৃষ্টি প্রতিবন্ধী
৩। পিতার নাম               ঃ ......................................................... পেশা ঃ  ....
৪। মাতার নাম               ঃ ......................................................... পেশা ঃ  ....
৫।       ঠিকানা ক) স্থায়ী ঃ               ঃ ................¬............................................
................¬............................................
................¬............................. ফোন নং ঃ ..............
ক) অস্থায়ী ঃ    ঃ ............................................................
................¬............................................
৬। আইনসংগত অভিভাবক (পিতার অবর্তমানে)      নামঃ ....................................................সম্পর্ক ঃ ....
ঠিকানাঃ  ..................................................
................¬..................................ফোন নং-.......
৭। জাতীয়তা   ঃ ............................................... ধর্ম: ............
জন্ম তারিখ              ঃ .................................         বয়সঃ ....................
৮। প্রতিবন্ধীত্বের কারণ              ঃ জন্মগত/দূর্ঘটনা/অসুখ ইত্যাদি (P) টিক চিহ্ন দিন
৯।      ক) শিক্ষাগত যোগ্যতা                                 ঃ............................................................
খ) শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের  নাম ও পূর্ণ ঠিকানা           ঃ...........................................................
. ...............¬............................................
১০। বিবাহিত/অবিবাহিত                ঃ ............................................................
১১।      যে ট্রেড-এ ভর্তি হতে ইচ্ছুক
(যে কোন ১টিতে টিক দিন) ১। মেকানিক্যাল ওয়ার্কশপ  ২। দর্জি প্রশিক্ষণ
৩। নার্সারী প্রশিক্ষণ  ৪। কাষ্ঠ প্রশিক্ষণ ৫। খামার প্রশিক্ষণ ৬। বাঁশ বেত প্রশিক্ষণ (শুধুমাত্র দৃষ্টি প্রতিবন্ধীদের জন্য)।
৭। কম্পিউটার প্রশিক্ষণ (শুধুমাত্র দৃষ্টি প্রতিবন্ধীদের জন্য)।

চলমান পাতা -২
২

১২। ব্যক্তিগত সখ (খেলাধূলা, নাচ, গান
অভিনয় ইত্যাদি জানা থাকলে উল্লেখ করুন) ঃ ............................................................
১৩। সাধারণ স্বাস্থ্য                         ঃ ............................................................

১৪। আবেদনকারীর অঙ্গীকার/ঘোষণাপত্র ঃ-
আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, এই আবেদন পত্রে উল্লেখিত বিবরণ সত্য এবং নির্ভূল। যদি কোন তথ্য মিথ্যা প্রমানিত হয় তবে কর্তৃপক্ষ ভর্তি বাতিল করতে পারবেন। আমি আরো ঘোষণা করছি যে, ভর্তি হওয়ার পর কেন্দ্রের যাবতীয় নিয়ম-কানুন মেনে চলব এবং শৃঙ্খলা বিরোধী কাজে লিপ্ত হব না। কেন্দ্র কর্তৃপক্ষের আদেশ নির্দেশ মেনে চলব। বিনা অনুমতিতে বা প্রশিক্ষণ কেন্দ্র হতে সীমানা প্রাচীর টপকিয়ে পলায়ন করলে কর্তৃপক্ষ দায়ী থাকবে না। পরিশেষে আমি অঙ্গীকার করছি যে, রাষ্ট্রীয় আইন-শৃঙ্খলা পরিপন্থী বা ধ্বংসাত্বক কোন কাজে লিপ্ত হলে কর্তৃপক্ষ আইনানুগ ব্যবস্থা গ্রহণ করতে পারবে।

তারিখ ঃ ..........................................                                   আবেদনকারী স্বাক্ষর/টিপসহি